ניתוח מעקף תריסריון המבוצע בשלב אחד יעיל בהרבה מהניתוח שמבוצע בשני שלבים 

במאמר שפורסם לאחרונה (נובמבר 2014) בעיתון surgery obesity על ידי פיקר מרסו, בוצעה השוואה בין ניתוח שרוול (sleeve gastrectomy), ניתוח מעקף תריסריון חלקי (duodenal switch), לבין ניתוח מלא (biliopancreatic diversion with duodenal switch  בו מבצעים למעשה שרוול ומעקף ביליופנקראטי) אשר מבוצע בשלב אחד או בשני שלבים. בסקירה זו נתאר את המחקר וממצאיו.

רקע

בתחילת ימי הכירורגיה הלפרוסקופית ניתוח מסוג זה היה נחשב מאתגר וארוך מאד ועל כן היה נהוג לפצל אותו לשני שלבים: בשלב הראשון היו מבצעים ניתוח שרוול בלבד שכאמור הינו ניתוח של אזור הקיבה בלבד, ואינו כולל השקות מעי, ובשלב השני חיתוך המעי וחיבורו מחדש כפי שתואר.

שיטות

48 מטופלים עברו מעקף התריסריון בלבד ו53 עברו ניתוח שרוול בלבד בין 2001 ל2009 במרכז הרפואי בו בוצע המחקר. רוב המטופלים אשר עברו רק את אחד משלבי הניתוח לא השלימו את השלב השני ועל כן לא הגיעו לביצוע של הניתוח המלא. לאחר הוצאת חולים שלא היו זמינים למעקב נכללו במחקר 42 חולים לאחר מעקף תריסריון בלבד ו49 חולים שעברו ניתוח שרוול בלבד.
קבוצת הביקורת כללה 91 מטופלים אשר עברו ניתוח מלא (מעקף תריסריון ושרוול) חד שלבי שלרוב נעשה בגישה פתוחה ולא לפרוסקופית. קבוצת הביקורת הותאמה מבחינת גיל, מין ומשקל בטרם הניתוח.
הנתונים נאספו מביקורים במרפאה ולעיתים חריגות מעקב טלפוני, בדיקות דם, שאלון בכתב או בעל פה לגבי תופעות לוואי, שימוש בתרופות ורמת שביעות הרצון אותו מילאו 83% מהמטופלים. מעקב של המשקל בוצע אחת לשנה.
אורך המעי אשר מחבר בין הקיבה לנקודת ההשקה עם אזור המעי אשר מנקז את מלחי המרה והלבלב (alimentary limb) היה 250 ס"מ ואילו המרחק מנקודת ההשקה ועד למעי הגס (common channel) היה 100 ס"מ.

תוצאות

הקבוצה שעברה מעקף תריסריון בלבד כללה מטופלים מבוגרים וחולים יותר הן מבחינת מספר המחלות והן מבחינת חומרת המחלות וכללה יותר גברים. לא היה הבדל משמעותי בין הקבוצות מבחינת סיבוכים, אשפוזים וניתוחים חוזרים. בנוסף, לא היה הבדל בין חולים אשר ביצעו את הניתוח בשלבים מבחירה או משום שהיה ממצא אשר חייב הפרדה בין שלבי הניתוח.

ירידה במשקל

הירידה במשקל הייתה מהירה יותר בקבוצה שעברה ניתוח שרוול בלבד. לאחר שנה אחוז הירידה של המשקל העודף היה 47±19 לעומת 39±13 לאחר מעקף תריסריון. לאחר שלוש שנים אחוז הירידה של המשקל העודף לאחר מעקף תריסריון ולאחר שרוול היה זהה (44±14, 44±21) לעומת 72±16 בקבוצת הביקורת אשר עברה ניתוח מלא חד שלבי (מעקף תריסריון וניתוח שרוול).
בין שנה לארבע שנים נרשמה עליה באחוז הירידה של המשקל העודף שהייתה משמעותית יותר בקבוצה שעברה ניתוח שרוול בלבד. בטווח הארוך, מעל 5 שנים, אחוז הירידה של המשקל העודף לאחר ניתוח שרוול היה 12±34 (9 חולים), לעומת  45±19 לאחר מעקף תריסריון (30 מטופלים) ואילו בקבוצת הביקורת נרשם אחוז ירידה של משקל עודף בגובה 70±18 (86 מטופלים).
רק 32% מהחולים שעברו רק שלב אחד של הניתוח (שרוול או מעקף תריסריון בלבד) השילו יותר מ50% לעומת 90% בקבוצת הביקורת אשר עברה ניתוח מלא.
ניתן לראות השוואה בין אחוזי הירידה מהמשקל העודף בזמני מעקב שונים בגרף מספר 1.
13 מהחולים עברו את השלב השני של הניתוח: 8 מטופלים אשר עברו בתחילה ניתוח שרוול ו5 מטופלים שעברו תחילה מעקף תריסריון. בממוצע חולים אלו איבדו 59±22 אחוז ממשקלם העודף לאחר הניתוח מלא שבוצע בשני שלבים בהשוואה לירידה של 77.4±15.5 אחוזים מהמשקל העודף בקבוצת חולים אשר עברו את הניתוח המלא בשלב אחד. מכך מסתמן שניתוח חד שלבי הוא אפקטיבי יותר מניתוח דו שלבי ללא קשר לסדר השלבים שנבחר.

סכרת

החלמה מלאה (הפסקת שימוש בתרופות) לאחר מעקב ממוצע של יותר מ5 שנים נרשמה ב19/30 מהמטופלים שעברו מעקף בלבד לעומת 17/23 לאחר שרוול, הבדל בין שיעורי ההחלמה לא נמצא משמעותי סטטיסטית. לא היה הבדל משמעותי סטטיסטית בשיעורי הפסקת השימוש באינסולין ובתרופות פומיות בין מטופלים שעברו שרוול בלבד לכאלו שעברו מעקף בלבד.
חשוב לציין כי התוצאות במטופלים שעברו ניתוח חלקי היו משמעותית פחות טובות מאלו שנצפו לאחר ניתוח מלא (שיפור ב37/37 מטופלים).

פרופיל שומנים

החלמה מדיסליפדמיה נרשמה ב41% מהמטופלים לאחר ניתוח שרוול (5/12 מטופלים) לעומת 82% מהמטופלים שעברו מעקף תריסריון בלבד (14/17 מטופלים), ולעומת 100% מהמטופלים שעברו ניתוח מלא חד שלבי (20/20 מטופלים).

יתר לחץ דם

92% מהמטופלים אשר נטלו טיפול תרופתי טרם הניתוח הורידו את מינון התרופות לאחר ניתוח שרול או מעקף בלבד. עם זאת, ממוצע הירידה בלחץ הדם הסיסטולי היה 11% בלבד לאחר ניתוח מעקף תריסריון (46±161  ל130±16 ממ"כ) ולא היה שינוי כלל לאחר ניתוח שרוול. שיפור ביתר לחץ דם נצפה ב9/19 מטופלים מהקבוצות אשר עברו ניתוח חלקי (שרוול או מעקף) לעומת ב12/12 בקבוצת הביקורת שעברה ניתוח מלא חד שלבי.

תסמונת מטבולית

תסמונת מטבולית מוגדרת על פי השמנה, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה וסכרת. השיפור בתסמונת מטבולית היה משמעותי יותר לאחר מעקף תריסריון מאשר לאחר ניתוח שרוול. גם במקרה זה שיעורי ההחלמה היו גבוהים יותר באופן משמעותי בחולים אשר עברו ניתוח מלא.

שחמת כבדית

4 מתוך 13 מטופלים אשר סבלו משחמת ועברו מעקף תריסריון נפטרו. מתוך תשעת החולים האחרים שבעה עברו מעקף תריסריון בלבד ובמצב טוב מבחינה גופנית והשניים האחרים עברו השלמה של ניתוח שרוול לניתוח מלא דו שלבי. בניתוח השני בוצעה ביופסיה אשר העידה כי באחד החולים דרגת השחמת השתפרה ואילו בחולה השני היא נותרה יציבה.

סכרת, פרופיל שומנים, יתר לחץ דם, תסמונת מטבולית
שיעורי השיפור וההחלמה מסכרת, דיסליפדמיה, יתר לחץ דם ותסמונת מטבולית היו גבוהים יותר בחולים שעברו מעקף תריסריון בלבד לעומת מטופלים שעברו שרוול אולם בחלק המקרים ההבדל לא היה משמעותי סטטיסטית.
חשוב לציין לגבי כל המחלות המדוברות התוצאות במטופלים שעברו ניתוח חלקי היו משמעותית פחות טובות מאלו שנצפו לאחר ניתוח מלא.

תופעות לוואי, מצב תזונתי, שביעות רצון

מספר היציאות היומי היה גבוה יותר בחולים לאחר מעקף תריסריון (3.1 לעומת 1.4) אולם תדירות השלשולים הייתה דומה לאחר שני סוגי הניתוחים. תלונות מסוימות היו בלעדיות לקבוצה מסוימת. כך למשל, 40% מהמטופלים לאחר ניתוח מעקף תריסריון בלבד התלוננו על גזים בעלי ריח אופנסיבי ו16% מהמטופלים לאחר ניתוח שרוול התלוננו על הקאות. תופעות הלוואי לא השפיעו על רמת שביעות הרצון הכללית שהייתה דומה בין שתי הקבוצות שנבדקו במחקר אולם גבוהה יותר בקבוצת הביקורת אשר עברה את ניתוח המלא.

דיון

זוהי הפעם הראשונה בה משווים שני חלקים נפרדים של הניתוח המלא וכן בין התוצאות בחולים אשר עברו ניתוח המלא בשלב אחד לעומת בשני שלבים. לאחר מעקב של 5 שנים ומעלה מטופלים שעברו ניתוח שרוול השילו רק 20% ממה שהורידו חולים לאחר ניתוח מלא. נתונים אלה דומים לתיאורים אחרים ומרובים מהספרות בהם מדווח על עלייה משמעותית במשקל לאורך זמן לאחר ניתוח שרוול.
בהשוואה בין שני הניתוחים החלקיים (מעקף תריסריון בלבד וניתוח שרוול) נראה כי ניתוח מעקף התריסריון מוביל לירידה יותר קבועה במשקל, לשיפור יותר משמעותי ומתמשך בתסמונת מטבולית כולל שיפור בעמידות לאינסולין, תפקוד תאי ביטא ואיזון גליקמי.

עם זאת, ניתוח מעקף תריסריון נחשב מורכב יותר לביצוע בגישה לפרוסקופית היות והוא דורש שתי השקות של המעי הדק. שיעורי התמותה והסיבוכים גבוהים יותר מאלו לאחר ניתוח שרוול על אף שבמחקר זה תופעות הלוואי היו פשוטות יחסית ולא השפיעו על מידת שביעות הרצון של המטופלים.
חשוב לציין כי קבוצת המטופלים אשר עברו מעקף תריסריון הייתה מורכבת מחולים מבוגרים יותר, בעלי מחלות רקע מורכבות יותר ועם אחוז גבוה יותר של גברים ובנוסף זמני המעקב של קבוצה זו היו ארוכים יותר.
למחקר רטרוספקטיבי זה מספר מגבלות. ראשית, מעקפי התריסריון בוצעות בגישה פתוחה לעומת רוב ניתוחי השרוול שבוצעו לפרוסקופית. הבדל זה בין הקבוצות השפיע על שיעורי התמותה והסיבוכים. בנוסף, מספר החולים אשר יש לגביהם מעקב ארוך טווח הוא מוגבל, במיוחד מתוך קבוצת המטופלים שעברו ניתוח שרוול (9 מטופלים בלבדעם מעקב של 5 שנים ומעלה).
לסיכום, התוצאות במחקר זה מעידות על כך שכל בחירה באחד מחלקי הניתוח המלא (מעקף תריסריון ושרוול) תביא לאפקטיביות נמוכה באופן משמעותי מזו של ניתוח מלא חד שלבי. תוצאותיו של מחקר זה מעלות שאלות לגבי שימוש בניתוח השרוול כניתוח בודד או כשלב ראשון בניתוח דו שלבי בשל הסיכון הגבוה לעליה במשקל שתדרוש ניתוח שני שהסיכון בו גבוה יותר ושתוצאותיו באופן משמעותי טובות פחות מאלו שמתקבלות לאחר ניתוח חד שלבי מלא.